(Gelieve dit formulier alleen af te drukken, in te vullen en terug te sturen indien u de overeenkomst wenst te herroepen)
– Ter attentie van :
Châteaux Vini nv, Industrielaan 36, 1740 Ternat
met kopie aan :
Lions Club Brussel Munt Sociale Werken vzw, Bd Saint-Michel 119, 1040 Brussel
– Ik/Wij (*) stel/stellen u (*) hierbij in kennis van mijn/onze (*) herroeping van het contract voor de verkoop van de volgende goederen (*)
– Besteld op (*)/ontvangen op (*) :
……………………………………………………………………………………………
– Naam van de consument(en) :
……………………………………………………………………………………………….
– Adres van de consument(en) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
– Handtekening van de consument(en) (alleen indien dit formulier op papier wordt ingediend)
– Datum: ……………………………………………
(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.